Antwoordformulier nieuwe basisverzekering per 2010

Voor bedrijven MET personeel
 
Bedrijfsnaam :    *    
Adres :    *    
Huisnummer/Toevoeging :   * /     
Postcode :    *    
Woonplaats :    *    
Telefoonnummer :       
E-mail :    *    
 
Heeft u momenteel een collectieve basisverzekering voor uw personeel?     
  Ja  Nee 
Zo ja, bij welke verzekeringsmaatschappij? :       
 
Welk bedrag betaalt u momenteel aan werkgeversbijdrage als tegemoetkoming voor de ziektekostenpremie aan alle werknemers tezamen?     
  € ,=  
 
Heeft u momenteel een ziekteverzuimverzekering voor uw personeel?     
  Ja  Nee 
Zo ja, bij welke verzekeringsmaatschappij? :       
 
Van iedereen op de loonlijst ontvangen wij graag de volgende gegevens:
 

1.  
Naam:
 
        Jaarloon:
€ ,= 
     Leeftijd:
 
     man/vrouw
 v 
    
2.          € ,=               m  v 
    
3.          € ,=               m  v 
    
4.          € ,=               m  v 
    
5.          € ,=               m  v 
    
6.          € ,=               m  v 
    
7.          € ,=               m  v 
    
8.          € ,=               m  v 
    
9.          € ,=               m  v 
    
10.        € ,=               m  v 
    
 
Indien u meer personeel heeft dan kunt u deze gegevens a.u.b nasturen naar info@benevia.nl o.v.v. Antwoordformulier nieuwe zorgverzekeringswet per 2007 - Bedrijfsnaam