Dekking en Vergoeding

Het verzekerde pakket in de basisverzekering biedt noodzakelijke, op genezing gerichte zorg. Die zorg moet getoetst zijn aan de eisen van aantoonbare werking, kosteneffectiviteit en de noodzaak dat iedereen eraan meebetaalt (collectieve financiering). Er zal door de overheid regelmatig worden gekeken of op basis van deze criteria zaken uit het pakket worden gehaald, of er juist in worden gestopt.

Verzekeraars zijn in het kader van de Zorgverzekeringswet niet alleen verplicht ervoor te zorgen dat hun verzekerden de gemaakte ziektekosten vergoed krijgen. Zij moeten er namelijk ook voor zorgen dat de verzekerden daadwerkelijk zorg kunnen krijgen. De manier waarop dat gebeurt kan per verzekeraar verschillen. Belangrijk is dat de basisverzekering de te leveren zorg functiegericht omschrijft, in termen als "Zorg zoals een die pleegt te bieden". Een vaccinatie (prik) van een huisarts kan dan eventueel ook door een huisartsassistent worden gegeven. De verzekeraar kan hierdoor met zorgverleners afspraken maken over de invulling van de behandeling, mits de medische kwaliteit gewaarborgd is. De overheid houdt de mogelijkheid om zorgvormen aan te wijzen die gecontracteerd moeten worden. Zo zullen speciale klinieken als het Antoni van Leeuwenhoek en de Daniel den Hoed Kliniek, verplicht gecontracteerd moeten worden.

De op genezing gerichte zorg die nu in de AWBZ verzekerd is, wordt niet met de ingang van de nieuwe wet overgeheveld naar de basisverzekering, maar per 1-1-2007. Het gaat daarbij om alle geestelijke gezondheidszorg die niet binnen de muren van een instelling wordt gegeven (extramurale zorg*) en het eerste jaar van de geestelijke gezondheidszorg die wel binnen een instelling wordt verleend (intramurale zorg*).

De overheid bepaalt wat er in het pakket zit en wanneer daarop aanspraak kan worden gemaakt. De zorgverzekeraar kan bepalen waar en door wie de zorg geleverd wordt. Wat niet in het wettelijk vastgestelde pakket zit kan worden bijverzekerd door middel van een aanvullende ziektekostenverzekering.